Techniky asistovanej reprodukcie - Fertility.sk

25.03.2011

Techniky asistovanej reprodukcie

ilustratívny obrázok

Techniky asistovanej reprodukcie umožňujú tehotenstvo aj párom s diagnózami ako azoospermia, nepriechodnosť vajíčkovodov alebo semenovodov, alebo v prípadoch kedy nie je možné získať vlastné vajíčka alebo spermie.

Zdroj: http://www.ivfbrno.cz/

Index:

A. Vnútromaternicová inseminácia (IUI)

B. Úplný cyklus asistovanej reprodukcie

C. Súvisiácie vyšetrenia a procedúry


Hormonálna stimulácia vaječníkov

2. – 10. deň liečebného cyklu – stimulácia vaječníkov

Vlastnou stimuláciou sa rozumie aplikácia injekcií do podkožia alebo do svalu. Presné dávkovanie injekcií a dĺžka stimulácie sú uvedené v rozpise liekov, ktorý obdrží pacientka pri vstupnom vyšetrení.

Injekcie obsahujú hormón FSH  – folikulostimulačný hormón, ktorý podporuje tvorbu a dozrievanie vajíčok (oocytov). Injekcie sa aplikujú denne, spravidla od 2. dňa menštruačného cyklu, po dobu asi 10 dní.

Pre zlepšenie účinku injekcií s FSH sa súčasne aplikujú preparáty zo skupiny tzv. GnRH – analóg (agonistov alebo antagonistov ) gonadoliberínov. V niektorých protokoloch sa dopĺňa stimulácia vaječníkov rekombinantným LH (Luveris inj.).

Podľa spôsobu kombinácie týchto liekov sa rozlišuje niekoľko typov stimulačných protokolov:

1. Dlhý protokol s agonistami GnRH:

Synarel 8 ml – nosný spray sa aplikuje denne od 21. dňa menštruačného cyklu predchádzajúceho liečebný cyklus v dávke 2x 2 vstreky po 12 hodinách (ráno a večer).

Dipherelin SR 3 mg, Decapeptyl Depot alebo Zoladex depot 3,6 mg – tieto depotné injekcie sa aplikujú jednorázovo 18.–21. deň menštruačného cyklu predchádzajúceho vlastný  liečebný cyklus.

2. Krátky protokol s agonistami GnRH:

Synarel 8 ml – nosní spray sa aplikuje denne od 2.–3. dňa menštruačného cyklu v dávke 2x 2 vstreky po 12 hodinách (ráno a večer).

Decapeptyl 0,1 mg – podkožné injekcie, ktoré sa aplikujú podľa rozpisu od zahájenia stimulácie vaječníkov.

3. Protokol s antagonistami GnRH:

Orgalutran 0,25 mg alebo Cetrotide 0,25 mg – injekcia sa aplikuje 1x denne do podkožia od 7.–8. dňa liečebného cyklu. V prípade aplikácie Cetrotide 3 mg je účinok 5 dní.

4. Natívny/prirodzený cyklus

Ako natívny/prirodzený cyklus (anglicky tiež „IVF lite“) sa označuje postup, pri ktorom sa vajíčka získavajú  bez hormonálnej liečby alebo len s minimálnou stimuláciou vaječníkov. Cieľom je zníženie záťaže ženy, nižšie riziko vedľajších účinkov podávaných liekov, nižšie náklady a zisk menšieho počtu vajíčok. Úspešnosť sa pohybuje v rozmedzí 25–35 %.

Metóda je určená ženám:
  • pri vyššom riziku hyperstimulačného syndrómu
  • pri obavách z vedľajších účinkov liečby alebo metódy IVF
  • so syndrómom polycystických ovárií
  • v prípade vyčerpania výkonov hradených zdravotnou poisťovňou
  • ženám, u ktorých nie je vhodné vykonať intrauterínnu insemináciu z dôvodu nízkej kvality spermií partnera

V indikovaných prípadoch zlepšuje odpoveď vaječníkov na stimuláciu a znižuje riziko hyperstimulačného syndrómu použitie tabliet metformínu (Siofor tbl.). Táto látka zlepšuje využitie glukózy v bunkách, upravuje tvorbu hormónov vo vaječníku a uľahčuje uvoľnenie vajíčka. Predpokladom užívania je dobrá znášanlivosť lieku bez vedľajších komplikácií.

8. – 10. deň liečebného cyklu – kontrolné vyšetrenie

Odbery krvi, ultrazvukové vyšetrenie, konzultácia s lekárom pre určenie ďalšieho postupu stimulácie a dátumu ďalšej kontroly.

Späť na začiatok

Získanie pohlavných buniek

Získanie vajíčok

Časovanie odberu vajíčok

Podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia a podľa hormonálnych hladín je každej pacientke individuálne určený optimálny termín pre odber vajíčok. Odber vajíčok sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku cez pošvu. Spravidla v celkové anestézii, najčastejšie medzi 12.–17. dňom cyklu. Termín je upresnený lekárom minimálne s dvojdňovým predstihom.

Príprava ovulácie

Vlastnému odberu vajíčok predchádza aplikácia preparátu hCG (Pregnyl inj. alebo rekombinantné Ovitrelle inj.) do podkožia. Presný čas aplikácie a dávka injekce je stanovená opäť individuálne. Dodržanie času a dávky je zásadné pre správne dozrievanie vajíčok!!!

Za 34–36 hodín po tejto injekci, ešte pred ovuláciou, je vykonaný odber vajíčok. K odberu vajíčok sa dostavte nalačno, bez šperkov a odlíčená.

Získanie spermií

Partner sa ráno dostaví na odber spermií. Je vhodná 2–3 dňová pohlavná abstinencia pred výkonom.

Chirurgický odber spermií – MESA/TESE

V prípadoch, kde nie sú v semene prítomné žiadne spermie (azoospermia), možno vykonať ich odber z nasemeníka (MESA  – micro-surgical epididymal sperm aspiration) alebo ze semenotvorných kanálikov varlete (TESE  – testicular sperm extraction). Výkon vykonáva v celkovej narkóze urológ po predchádzajúcom internom a urologickom vyšetrení.

Zisk spermií pri retrográdnej ejakulácii

Retrográdna alebo spätná ejakulácia je stav, kedy je semeno vystreknuté pri orgazme opačným smerem do močového mechúra. Postihuje približne 2 % mužov a medzi nejčastejšie príčiny patrí ochabnutie nervov v svale, ktorý za normálních okolností uzavrie v priebehu ejakulácie vstup do močového mechúra.

Často sa vyskytuje u mužov po prekonanom poranení chrbtice, operácii na prostate, u mužov s diabetom, roztrúsenou sklerózou alebo po radikálnom odstranení lymfatických uzlín v dôsledku testikulárneho tumoru.

V takých prípadoch je možné spermie získať z moču, spracovať a použiť pre oplodnenie metódami asistovanej reprodukce.

Späť na začiatok

Zavedenie spermií do maternice (IUI)

Princípom IUI je zavedenie spermií separovaných (oddelených) od seminálnej plazmy do dutiny maternice. Zavedenie spermií sa vykonáva v čase, kedy u ženy dochádza k uvoľneniu vajíčka z vaječníka – ovulácii.

Príprava na IUI je možná niekoľkými spôsobmi:

  • Vykonanie úkonu v prirodzenom nestimulovanom cykle.
  • Stimulácia činnosti vaječníkov tabletami klomifencitrátu.
  • Stimulácia vaječníkov injekciami folikulostimulačného hormónu (FSH).

Aplikácia injekcií sa zahajuje od 3. dňa menštruačného cyklu. Monitorovanie stimulácie vaječníkov sa vykonáva obdobným spôsobom, ako pri monitorovaní IVF cyklu.

Optimálny spôsob prípravy pacientky určuje lekár po dohode s pacientkou.

Blížiacu sa ovuláciu zisťujeme pomocou ultrazvukového vyšetrenia približne 12. deň cyklu, podľa výsledku sa stanoví termín aplikácie hCG (najčastejšie injekcia Pregnylu).

Vlastná intrauterínna inseminácia sa vykonáva ambulantne. V stanovený deň sa partner dostaví k odberu semena do andrologického laboratória. Po spracovaní spermií možno vykonať IUI. Spracované spermie sú zavedené tenkou súpravou do dutiny maternice. Na intrauterínnu insemináciu je možné použiť spermie partnera alebo darcu. 

Pokiaľ sa v očakávanom termíne nedostaví menštruácia, je vykonaný tehotenský test z krvi.

Späť na začiatok

Mimomaternicové oplodnenie vajíčok

Príprava vajíčok a spermií

Odobraté vajíčka sú v laboratóriu oddelené od okolitých buniek a pripravené na oplodnenie. Pred oplodnením môže byť vykonaná selekcia vajíčok s najlepšou šancou na vznik úspešného tehotenstva.

Úprava semena spočíva v odstránení nepotrebného bunkového materiálu a seminálnej plazmy v procese nazývanom premývanie semena. Ak spermie pochádzajú od darcu, obvykle sú spracované pred zmrazením, a sú už pripravené na použitie.

In vitro fertilizácia – IVF

IVF je klasická metóda mimotelového oplodnenia. Získané vajíčka sú umiestené do skúmaviek s kultivačným médiom a následne oplodnené pridaním spracovaných spermií. Metóda je odporúčaná pri normálnych alebo jen mierne znížených hodnotách spermiogramu.

Metóda IVF umožňuje priamo hodnotiť schopnosť spermií oplodniť vajíčko. Súčasne sa hodností tiež prežívanie spermií po 24 hodinách spoločnej kultivácie s vajíčkami (test prežívania spermií – TPS).

Znázornenie procesu mimotelového oplodnenia (IVF)

Mikromanipulačné techniky – ICSI, AH

Ide o laboratórne techniky odborne a technicky náročné, ktoré sa vykonávajú pomocou mikromanipulačného zariadenia.

Podstatou mikromanipulácií je práca s jednotlivými vajíčkami a spermiami alebo embryami pod mikroskopom pomocou špeciálnych sklenených mikropipiet.

Intracytoplazmatická injekcia spermie – ICSI

Metóda spočíva v priamej injekcii jedinej spermie do cytoplazmy zrelého oocytu. Vybraná spermia je znehybnená, nasatá do mikroinjekčnej pipety a pomocou mikromanipulačného zariadenia vpravená do oocytu.

Indikáciou pre použitie ICSI je:
  1. Nízka koncentrácia a/alebo pohyblivosť spermií.
  2. Získanie spermií chirurgickým odberom zo semenníka alebo nasemenníka.
  3. Potreba vykonania preimplantačnej genetickej diagnostiky na vzniknutých embryách (PGD).
  4. Zlyhanie oplodnenia vajíčok v predchádzajúcich cykloch.

Nie všetky vajíčka, ktoré sa pri odbere získajú, sú kvalitné a teda schopné oplodnenia a následného vývoja. Počet oocytov, ktoré sa budú touto metódou oplodňovať, závisí od priania páru a na počte a kvalite získaných vajíčok. Oplodnené vajíčka sa vyvíjajú na embryá.

Kultivácia embryí

Po klasickej kultivácii možno zaviesť do maternice embryá v štádiu 2 až 4 buniek, t.j. po 48 hodinách po oplodnení. V tomto čase ešte nie je možné spoľahlivo označiť embryá s obmedzenou schopnosťou ďalšieho vývoja.

Predĺžená kultivácia umožňuje kultivovať oplodnené vajíčka až 120 hodín.

Vykonáva sa v špeciálnych médiách. Dĺžka kultivácie je u každej pacientky individuálna. Záleží na kvalite embryí, rýchlosti ich ryhovania a tiež na prianí pacientky. Troj až päťdňová kultivácia umožňuje dlhšie sledovanie vývoja embryí. Možno tak dosiahnuť v niektorých prípadoch až štádium blastocysty. Znížime tak pravdepodobnosť zavedenia embryí s obmedzenou schopnosťou bunkového delenia.

Počas PK možno vykonať genetické vyšetrenie embrya.

Niektoré výsledky dokazujú vyššie percento dosiahnutých tehotenstiev po transfere embryí s predĺženou kultiváciou.

Asistovaný hatching – AH

Táto mikromanipulačná technika sa  vykonáva na embryách pred ich prenosom do maternice Princíp metódy spočíva v šetrnom otvorení obalu embrya (zona pellucida) mikropipetou.

Vytvorenie otvoru umožní jednoduchšie uvoľnenie embrya zo zona pellucida. Cieľom je zvýšiť úspešnosť uchytenia (implantácie) embryí v maternici.

Späť na začiatok

Transfer embrya (ET)

Pri embryotransfere sa obvykle zavádzajú do dutiny maternice dve embryá pomocou špeciálnej transferovej súpravy. V prípade vyššieho veku ženy s opakovaným predchádzajúcim neúspechom ET je možné zaviesť najviac tri embryá.

Zavedenie embryí do dutiny maternice možno kontrolovať pomocou ultrazvuku. Tento postup je využívaný predovšetkým pri obtiažnejšom prístupe do dutiny maternice.

Späť na začiatok

PGD (Preimplantačná genetická diagnostika)

PGD je metóda včasnej prenatálnej diagnostiky, viazaná na techniky asistovanej reprodukcie. Genetickým vyšetrením jednej alebo dvoch buniek (blastomér) odobraných z vyvíjajúceho sa embrya možno odhaliť genetické abnormality zárodku. Viac informácií...

Späť na začiatok

Kryokonzervácia

Zmrazovanie embryí

Kryokonzervácia je proces šetrného zmrazenia embryí. Cieľom je uchovať embryá vzniknuté po mimotelovom oplodnení v nasledujúcich prípadoch:

  1. Po oplodnení vznikne viac kvalitných embryí, než je vhodné preniesť do maternice.
  2. Na základe laparoskopického nálezu je odporučené transfer odložiť pre riziko mimomaternicového tehotenstva. Transfer rozmrazených embryí možno vykonať po chirurgickej liečbe.
  3. Ak sa v priebehu stimulácie u pacientky vyvinie tzv. hyperstimulačný syndróm. Vzhľadom k možným následným komplikáciám je vhodné odložiť transfer do doby úplného ukľudnenia vaječníkov.
  4. Nečakané zdravotné, organizačné alebo technické problémy neumožňujúce vykonanie transferu.
  5. Kryokonzervácia embryí v programu darcovstva.
  6. Uchovanie embryí pred rádioterapiou alebo chemoterapii.       

Embryá sú zmrazené po dvoch až troch a sú skladované v kontajneroch s tekutým dusíkom.

Prenos embryí po rozmrazení – KET

Deň vykonania kryoembryotransferu (KET) je stanovený po príprave sliznice maternice pomocou hormonálnych tabliet. Embryá sú po rozmrazení 22–48 hodín kultivované. Možno tak na transfer vybrať embryá, ktoré sa po rozmrazení najlepšie vyvíjajú. Táto jednodňová kultivácia je bezplatná a zvyšuje úspešnosť KET.

Späť na začiatok

Darcovstvo

Program darcovstva oocytov

Umožňuje tehotenstvo ženám s poruchou tvorby vlastných vajíčok. Ide o ženy s predčasným zlyhaním vaječníkov alebo o ženy s genetickou záťažou, a o ženy po chirurgickom odstránení vaječníkov. Darované vajíčko je oplodnené spermiami partnera a vzniknuté embrya sú transferované do maternice žiadateľky –príjemkyne.

Kto môže byť darkyňou vajíčok?

Darkyňou oocytov môžu byť zdravé ženy vo veku 20 až 32 rokov, stimulované výhradne pre tento účel, alebo pacientky IVF programu, u ktorých sa získa väčší počet vajíčok.  Vo všetkých prípadoch je zachovávaná anonymita darkyne aj príjemkyne.

Program darcovstva embryí

Program darcovstva embryí je určený pre páry, ktorým nemožno inými metódami asistovanej reprodukcie pomôcť k dosiahnutiu vlastného dieťaťa (absencia produkcie zárodočných buniek u oboch partnerov, genetická záťaž).  

Kto môže byť darcom embryí?

Darované embryá sú získané oplodnením darovaných oocytov spermiami darcu, alebo od párov z programu asistovanej reprodukcie. Ide o embryá pacientok, ktoré spravidla už po úspešnej terapii porodili a o ďalšie tehotenstvo už nemajú záujem.

Požadované vyšetrenia darcov:

  1. Nezaťažená rodinná a osobná anamnéza.
  2. Normálne genetické vyšetrenie.
  3. Negatívne krvné testy (HIV, HBsAg, anti-HCV, TPAH, RRR), opakované po 180 dňoch od odberu na vylúčenie prenosu infekčných chorôb.

Príjemkyne darovaných oocytov alebo embryí:

  • Na základe konzultácie s lekárom v ambulancii CAR alebo v špecializovanej ambulancii je pacientka vedená na zozname príjemkýň darovaných oocytov alebo embryí.
  • Doporučujeme zmraziť spermie partnera čakateľky, aby bolo k dispozícii v andrologickom laboratóriu na oplodnenie darovaných oocytov.
  • Existuje aj možnosť oplodnenia darovaných vajíčok spermiami z čerstvého odberu. Je nutné zvážiť reálnosť a spoľahlivosť príjazdu partnera k odberu v ktorýkoľvek deň.

Podrobnejšie informácie o organizačných opatreniach programu darovaných vajíčok a embryí poskytne lekár v špecializovanej ambulancii a lekári v embryologickom laboratóriu.

Späť na začiatok

Sexuálny život pri liečbe IVF

Pohlavný styk pri liečbe metódou IVF je spojený s určitými rizikami. Je preto dôležité vedieť, kedy je bezpečnejšie zdržať sa pohlavného styku. Pri stimulácii vaječníkov dochádza k ich zväčšeniu a prekrveniu, niekoľko dní pred odberom vajíčok môžu byť veľmi citlivé a pohlavný styk môže byť bolestivý. Môže dôjsť k poraneniu vaječníkov, prasknutiu a krvácaniu (toto platí aj pre inú namáhavú fyzickú aktivitu).

Nechránený pohlavný styk môže viesť k viacpočetnému tehotenstvu - vajíčka sa môžu uvoľniť ešte pred odberom pri punkcii. Extrémne vysoké riziko komplikácií nesie pohlavný styk u žien s príznakmi hypertimulačného syndrómu.

Tehotenstvo po asistovanej reprodukcii

Od prenosu embryí do maternice sa podporuje nidácia (uhniezdenie) embryí aplikáciou gestagénov (Duphaston tbl, Utrogestan cps) alebo vaginálneho gélu Crinone 8%.

Po transfere sa vykonáva tehotenský test. Túto skúšku je vhodné vykonať 12. deň po embryotransfere aj v prípade krvácania, ktoré nevylučuje možnosť začínajúceho tehotenstva! 

Pokiaľ je močový test pozitívny, vykonáva sa odber krvi na stanovenie tehotenského hormónu (hCG). Pri  začínajúcom tehotenstve či akýchkoľvek problémoch odporúčame kontrolu alebo hospitalizáciu.

Tehotenstvo sa sleduje do potvrdenia vnútromaternicového uloženia gravidity, stanovenia počtu vyvíjajúcich sa zárodkov a dôkazu srdcovej akcie plodu.

Pri dosiahnutí tehotenstva sa vykonáva prenatálna diagnostika vrodených vývojových vád v 12., 16. a 20. týždni tehotenstva na ultrazvukovom pracovisku.

Späť na začiatok

Zdroj: ivfbrno.cz

Súvisiace články:

Zasielať novinky na e-mail